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肺癌研究获进展专家共识助诊疗
2015年12月15日 来源:今晚报 责编:盛颖华
国家卫生计生委发布的我国居民死因排序中,恶性肿瘤排名第一,其中肺癌居首位。全国肿瘤登记中心最新数据显示,2012年我国新发肺癌病例60.59万,年死亡人数48.66万,占恶性肿瘤死因的24.87%。其中,小细胞肺癌占15%,非小细胞肺癌占85%,又以鳞癌、腺癌、大细胞肺癌、混合型肺癌较为常见。
  
  天津市人民医院肿瘤科首席专家李维廉教授介绍,肺癌的发病需要数十年时间,共经历潜伏期、癌前阶段、亚临床阶段、临床阶段四个阶段;生化改变、形态改变、浸润增大、转移、播散五个步骤。但遗憾的是早期肺癌缺乏典型症状,多表现为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、反复发作的支气管炎或肺炎、声嘶等,类似于肺炎或支气管炎的症状,常常被患者忽视。等到出现不明原因的食欲减退或体重下降;不明原因的发热;转移部位症状,如骨痛、头痛、视力障碍等,说明病情已发展至中晚期,给治疗带来困难。
  
  人类基因测序方法日新月异
  
  1990年到2003年科学家用Sanger测序法首次完成了单一个体细胞的全基因组测序,共用13年时间耗资27亿美元。2008年,Wheeler等首次采用下一代测序技术检测了JamesD.Watson的全基因组,只花费150万美元历时5个月完成。如今,采用二代测序技术只需10天、1万美元即可完成个体正常细胞及癌细胞的全基因组测序。美国国家人类基因研究院宣布未来测序人类基因组的目标是1000美元或更低的价格。
  
  下一代测序技术(NGS)最近已经由最初向第二代测序向精准、快速方向的第三代测序发展,借助该平台,研究者可以进行:全基因组测序、全外显子测序、全转录子测序、靶基因测序等。这种检测技术除了能分析基因序列插入、缺失和点突变以外,还可以用来分析染色体重排和基因拷贝的改变。这项技术的发明可以为肿瘤个体化治疗提供依据。正如密歇根大学发起的“MI-ON-COSEQ”项目,即采用最新测序技术对晚期肿瘤患者标本进行全基因组和全转录子组测序,目的是通过肿瘤的分子生物学特征指导患者开展潜在获益的药试,对有关疾病特别对遗传性疾病,如肿瘤、糖尿病等做到“量体裁衣”精准治疗。
  
  肺癌驱动基因被发现
  
  既往十年在非小细胞肺癌(NSCLC)研究领域的重大变革之一即发现了在部分NSCLC中存在与肺癌发生发展的重要基因,即驱动基因(drivergenes),并研究出特异性靶向抗驱动基因的药物,如易瑞沙、特罗凯、凯美钠、阿法替尼克唑替尼AZD9291等以及目前已进入临床试验的几十种第三代EGFR-TKI等。
  
  2011年Pao和Girard等报道经验证的肺腺癌驱动基因已达14个其中包括EGFR、KRAS、
  
  BRAF、ALK、HER2、PIK3CA、AKT1、MET、MAP2K1、NRAS、ROS-1、HRAS、RET、HER-2等。
  
  2012年华盛顿大学医学院的研究者Ra-maswamyGovindan等采用全基因组和全转录子测序技术在17例非小细胞肺癌患者肿瘤中共发现3726个点突变和超过90个编码区的插入缺失突变,其中吸烟患者平均基因突变频率是非吸烟者的10倍以上。
  
  2014年美国临床肿瘤学会大会上,Elamin等报告通过分析86例鳞癌,其中16例(18.6%)发现了PTPN11基因外显子的点突变(E76A、A72D和E76G)。Kong等采用NGS检测45例肺鳞癌标本,发现MAPK/ERK信号通路是鳞癌患者对铂类化疗药物耐药的生物标志物。
  
  目前,通过不断地应用各种先进技术深入探究人体组织细胞的基因表达体系,李维廉教授认为只有当细胞的基因表达谱系和基因突变谱系完全搞清楚后才能更准确探明癌细胞发生、发展、转移、凋亡等机理并将之用于为人类攻克癌症服务。
  
  目前,只要在癌细胞中存在可治疗的驱动基因,用靶向药物治疗使晚期NSCLC的中位总生存期由传统治疗下的8-10个月延长到三年以上,且明显减轻了药物反应,如骨髓抑制血细胞降低、胃肠反应等。
  
  不断提高的多学科综合治疗肺癌的手段使肺癌尤以晚期肺癌患者的生活质量和生存时间得以不断提高。
  
  肺癌诊疗形成共识
  
  目前常用的肺癌临床诊疗指南包括:美国临床肿瘤学会(AS-CO),美国国家综合癌症网(NCCN),欧洲肿瘤临床学会(ESMO)以及中国卫生计生委所制定的《原发性肺癌诊疗指南》或规范,原则上无明显差异,但在具体问题上略有差别,李维廉教授结合今年第18届中国临床肿瘤学术会议上最新进展介绍我国肺癌诊断治疗方面已取得有关专家认可的基本共识。
  
  共识一对早期(Ⅰ期、Ⅱ期)非小细胞肺癌,肺叶切除手术清扫纵隔淋巴结是首选的治疗方式。
  
  共识二对不能耐受手术的患者,包括我国指南在内的各国几大指南都推荐进行放射治疗,尤其推荐立体定向适形治疗(3D-CRT)作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。
  
  共识三关于辅助化疗在早期NSCLC非小细胞肺癌治疗中的地位国内外专家看法不同。首先,各指南对完全切除ⅠA期患者不推荐辅助治疗。其次,对ⅠB期完全切除患者,我国指南与美国ASCO均不推荐常规辅助治疗;NCCN则推荐ⅠB期患者有以下危险因素建议术后辅助化疗:如低分化(肺神经内分泌瘤)、血管侵犯、楔形切除等;欧洲ESMO认为新辅助与辅助治疗在总生存率上无差别不予推荐,需进一步研究,辅助治疗方案仍以顺铂为基础的两药方案,目前暂不推荐将靶向治疗药列入早期NSCLC辅助治疗。对Ⅱ期术后指南建议接受常规辅助化疗。
  
  共识四对可切除ⅢA期非小细胞肺癌患者,目前首选的治疗方法是考虑手术切除和术后辅助性治疗(化疗、靶向治疗)。在术前纵隔镜检查明确N2期诊断的前提下,我国的指南与ESMO及NCCN指南均认为:可以考虑化
  
  疗或放化疗作为新辅助治疗
  
  共识五对不可手术治疗的Ⅲ期NSCLC,包括影像学提示纵隔块状阴影,纵隔镜检查阳性大部分ⅢB期T4和N3的患者各指南推荐的首选治疗方式是同步放化疗、放疗剂量不少于60Gy,每次2Gy。身体状态不佳,酌情对待或考虑序贯化放疗。
  
  共识六EGFR-TKI(表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂)推荐作为EGFR敏感突变的一线治疗,而不推荐作为EGFR野生型或状态不明的患者作为一线治疗,若在化疗前发现EGFR突变则首选TKI作为一线治疗,或在中断或完成化疗后继续TKI治疗或在化疗同时加用TKI,第二代EGFR-TK也适用于肺癌EGFR突变患者治疗。
  
  共识七克唑替尼适用于携带有间变淋巴瘤激酶(ALK)重排的患者。在开始化疗前发现ALK基因重排,首选克唑替尼为一线治疗药物,若在化疗中或结束后发现ALK基因重排可在中断或完成化疗后继续克唑替尼治疗。
  
  FDA最近批准Ceritinib用于ALK阳性但克唑替尼治疗后病情进展或不能耐受的患者,之所以批准是根据不久前一项扩大的Ⅰ期研究,结果显示在以往接受克唑替尼治疗失败的患者中总有效率为56%且某些脑转移患者也有反应。
  
  共识八对EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者且体能评分在0-2之间的晚期非小细胞癌患者,首先考虑应用含铂类的两种药物方案进行化疗,化疗对患者有显著的
  
  生存获益,中位生存时间增加1.5个月,1年生存率提高了9%,可以与铂类药物联合应用。并根据病情及经济情况考虑是否同步(同时)添加贝伐单抗,体能评分3-4患者只能考虑最佳支持治疗。在今年ASCO会议上报告了奈达铂 多西他赛化疗方案比顺铂 多西他赛方案治疗晚期或复发肺鳞癌Ⅲ期临床研究,结果显示前者患者生存期更长,不但有较好的疗效且副作用可控。
  
  共识九对非鳞癌、EGFR野生型或情况不明、体能评分0-1分患者,各指南都推荐培美曲塞联合铂类化疗方案4周期后继续以培美曲塞维持治疗。与安慰剂相比,培美曲塞维持治疗可明显延长无疾病进展生存期和总生存期,如经条件许可由医生根据病情决定是否考虑加用贝伐单抗治疗及维持治疗。维持治疗指在一线治疗4-6周期后,至少使用一种一线治疗方案中的药物而没有疾病进展。
  
  共识十目前认为可选择的二线治疗方案包括力比泰(仅用于非鳞癌)或多西他赛。对于EGFR基因突变状态不明或野生型PSO-2分患者厄洛替尼是一种可选择方案。

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